Entrevista con el neurólogo especialista en cuidados críticos David Lin, MD: Cómo abordar los problemas de la recuperación del ictus

David J. Lin, MD es neurólogo especialista en cuidados intensivos y neurorrehabilitación en el Hospital General de Massachusetts (MGH). Es médico adjunto en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neurociencias del MGH y dirige la Clínica de NeuroRecuperación del MGH. Esta primavera hablamos con él sobre los problemas que observa en el proceso de recuperación de un ictus y las posibles formas de abordarlos. A continuación figuran las preguntas que le hicimos en la entrevista, seguidas de sus respuestas.

P: En su opinión, ¿cuáles son las principales etapas de la recuperación tras un ictus?

A: La recuperación del ictus se ha dividido tradicionalmente en fases aguda (1 semana), subaguda (de 1 semana a 6 meses) y crónica (> 6 meses). Estas fases corresponden a los principales tipos de procesos biológicos que se producen en el cerebro de los pacientes tras el ictus. Solíamos pensar que la gran mayoría de la recuperación sólo era posible en las fases aguda / subaguda, pero investigaciones más recientes han demostrado que es posible una recuperación sustancial incluso en las fases crónicas de la recuperación del ictus.

Los pacientes acuden a los centros de ictus agudo para recibir tratamientos de ictus agudo: estas terapias se centran en la lisis y recuperación del coágulo para salvar el tejido cerebral moribundo. Tras aproximadamente una semana en el hospital de ictus agudo, un tiempo que se centra principalmente en el diagnóstico y el estudio de las causas del ictus, los pacientes suelen ser dados de alta a centros de rehabilitación para pacientes ingresados. Allí reciben rehabilitación, que se centra en que los pacientes vuelvan a aprender a funcionar con el cerebro que ha sobrevivido al ictus. El objetivo de la rehabilitación es maximizar la independencia funcional. Tras unas semanas de rehabilitación hospitalaria (una media de 2-3 semanas en EE.UU.), los supervivientes de un ictus vuelven a casa o se trasladan a centros de cuidados a largo plazo.

P: ¿Cuáles son las preguntas importantes que un paciente o su familia deben hacer a su proveedor durante el proceso de recuperación de un ictus?

R: En la fase aguda: "¿Qué ha causado mi ictus?" "¿Cuáles son mis déficits?" "¿Cuál es la recuperación prevista para cada uno de mis déficits?".

En la fase subaguda: "¿Qué terapias pueden ofrecerse más allá de 1 hora diaria de rehabilitación que puedan ayudarme a recuperarme más plenamente a largo plazo?". "¿Qué tengo que planificar para la siguiente fase de recuperación (es decir, cuando vuelva a casa)?". "¿Quién seguirá apoyando mi recuperación cuando vuelva a casa?".

En la fase crónica: "¿Qué terapias puedo hacer para ayudarme a recuperarme más plenamente?".

P: ¿Cuáles son los mitos más exagerados dentro de cada etapa de la recuperación del ictus?

R: En la fase aguda: "No hay posibilidad de recuperación" - Todos los pacientes con ictus tienen la posibilidad de recuperarse, especialmente al principio del ictus. Y todos los pacientes con ictus experimentarán algún grado de recuperación. Además, a pesar de los avances sustanciales en la investigación, nosotros, como campo, no somos buenos en el pronóstico. Algunos pacientes pueden estar bastante graves en los primeros días o una semana después de un ictus agudo y luego recuperar casi todas sus funciones.

En la fase subaguda: "3 horas al día es la cantidad máxima de terapia que un paciente puede tolerar" - La cantidad de terapia que un paciente puede tolerar depende mucho de cada paciente. Algunos pacientes pueden tolerar una cantidad enorme de terapia al día (es decir, pacientes jóvenes, muy motivados y sin comorbilidades importantes). Otros necesitan cantidades relativamente pequeñas debido a la edad o al deterioro de su estado físico. Además, hay distintos tipos de rehabilitación, algunos son físicos y otros cognitivos o basados en el lenguaje. La cantidad de terapia que un paciente puede tolerar dependerá tanto de los factores del paciente como de los factores de la terapia.

En la fase crónica: "La terapia continuada con dosis altas no mejora el deterioro" - En la fase crónica del ictus, las pruebas convergentes apuntan a que las ganancias continuadas dependen de la práctica de dosis altas orientadas a objetivos. Hago una analogía con la práctica de un deporte o un instrumento musical. El entrenamiento es importante, especialmente en las fases crónicas. Los pacientes en la fase de recuperación del ictus crónico pueden seguir mejorando con la práctica suficiente y adecuada.

P: ¿Encaja Constant Therapy constante en el proceso de recuperación de un ictus?

A: Sí, una terapia de base digital como Constant Therapy , que puede aumentar significativamente la dosis de terapia fuera de las horas habituales de terapia, tiene sin duda un lugar en el recorrido del paciente, y quizá en todas las fases del recorrido de recuperación del ictus.

P: ¿Qué carencias observa en el apoyo que presta nuestro sistema sanitario a la recuperación tras un ictus?

A: En 2021 organizamos un taller multidisciplinar e interactivo para debatir los retos a los que se enfrentan los pacientes que se recuperan de un ictus. Nuestra investigación se publicó en Archivos de Medicina Física y Rehabilitación y descubrió que los sistemas para la rehabilitación y recuperación del ictus son variables y fragmentados, y los supervivientes de ictus a menudo experimentan lagunas en la atención con efectos perjudiciales en su recuperación. El análisis cualitativo reveló 6 retos principales para los pacientes, entre ellos:

• Lagunas en la comprensión de los mecanismos y tratamientos
• Acceso a los recursos y al equipo asistencial
• Medidas de resultados estandarizadas
• Falta de apoyo a los pacientes (social, psicológico, espiritual) 
• Barreras del seguro de enfermedad

P: Un tema recurrente que sigue surgiendo es la necesidad de contar con navegadores sanitarios que ayuden a los pacientes en todas las fases de la atención.

A: Es probable que esta persona sea una combinación de muchas personas: un médico, un enfermero, un trabajador social, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional o del habla, un psicólogo clínico, un entrenador personal, etc., etc. Mi intuición es que la razón por la que el sistema sanitario aún no ha encontrado y formalizado esta función es que la persona necesaria para cubrir las carencias tendría que desempeñar muchas funciones diferentes. En el Mass General hemos empezado a reimaginar cómo sería un sistema sanitario de apoyo a la recuperación del ictus con la MGH NeuroRecovery Clinic que pone a disposición de los pacientes que se recuperan de un ictus conocimientos multidisciplinares que van desde la neurología a la terapia de rehabilitación.

P: ¿Existen soluciones para las lagunas en el proceso de recuperación del ictus?

A: Durante el taller de 2021 mencionado anteriormente, nuestro equipo de investigación y los participantes intercambiaron ideas sobre soluciones a estas carencias. Se propusieron once soluciones únicas centradas en las nuevas tecnologías, los cambios en el sistema sanitario y la creación de nuevas funciones de apoyo. El análisis de la alineación entre los retos y las soluciones reveló que la única solución que resolvía los retos más identificados era una "clínica integral de ictus con programas de seguimiento, tratamientos de vanguardia, defensa del paciente e investigación". Y esto es lo que nos esforzamos por hacer en la MGH NeuroRecovery Clinic, con el objetivo de colaborar entre disciplinas, desde fisiatras, neurocirujanos, psiquiatras, psicólogos, fisioterapeutas / terapeutas ocupacionales / logopedas, farmacéuticos, enfermeras y trabajadores sociales, para aprovechar nuestra experiencia complementaria y proporcionar la mejor atención a nuestros pacientes que se recuperan de una enfermedad neurológica aguda.

Referencia:
Julie A DiCarlo, Galina Gheihman, David J Lin y participantes en el taller de recuperación del ictus de la Conferencia del Consorcio Cerebrovascular del Noreste 2019: Archivos de Medicina Física y Rehabilitación, Reimagining Stroke Rehabilitation and Recovery Across the Care Continuum: Resultados de un taller de pensamiento de diseño para identificar retos y proponer soluciones, Agosto de 2021.

David J. Lin, MD es neurólogo especialista en cuidados intensivos y neurorrehabilitación en el Hospital General de Massachusetts. Atiende en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neurociencias del MGH y dirige la Clínica de NeuroRecuperación del MGH. El programa de investigación interdisciplinar del Dr. Lin se centra en la comprensión de los mecanismos de la neurociencia de sistemas de recuperación del ictus con el fin de informar sobre nuevos tratamientos. Se licenció con matrícula de honor en Matemáticas y Ciencias Computacionales por la Universidad de Stanford, se graduó Magna Cum Laude en el Harvard-MIT Health Sciences and Technology Pathway de la Facultad de Medicina de Harvard y completó su formación clínica en Neurología, Cuidados Neurocríticos y Neurorrecuperación en el Hospital General de Massachusetts.