Investigación longitudinal en rehabilitación: Detección de pequeñas y grandes fluctuaciones en el lenguaje y el rendimiento cognitivo

Existen muy pocos estudios que realicen un seguimiento longitudinal de la recuperación de lossobrevivientes de accidente cerebrovascular tras su alta hospitalaria. En este estudio de caso, presentamos el perfil longitudinal de una persona con afasiaaccidente cerebrovascular tras un accidente, que recibió rehabilitación continua a través de una plataforma de terapia basada en iPad.

Resumen de la investigación

Un mes después del inicio de su accidente cerebrovascular, este individuo fue capaz de practicar la terapia en casa utilizando el software del iPad a diario y siguió consiguiendo avances diarios en tareas terapéuticas específicas prescritas.

Sin embargo, en el transcurso de su rehabilitación sufrió un segundo accidente cerebrovascular cerebrovascular, que se detectó por cambios en el rendimiento en las tareas de terapia. Tras el segundo accidente cerebrovascularvascular, este individuo reanudó la práctica de la terapia y siguió mejorando en las funciones lingüísticas y cognitivas.

A lo largo de un año, el paciente se registró 291 días y practicó 31 tareas lingüísticas y cognitivas. Este estudio de caso ofrece una oportunidad única para demostrar por primera vez que (a) es posible detectar el inicio de un accidente cerebrovascular (recurrente) debido a cambios en el rendimiento lingüístico y cognitivo en términos de precisión y latencia incluso antes de un diagnóstico confirmatorio, y (b) las mejoras en las capacidades lingüísticas y cognitivas son posibles con la práctica sistemática y continuada.

Detección de pequeñas y grandes fluctuaciones en el lenguaje y el rendimiento cognitivo en la afasiaaccidente cerebrovascular post-accidente: Un estudio de caso de rehabilitación longitudinal.

Introducción

Según los Institutos Nacionales de Trastornos Neurológicos y accidente cerebrovascularbrovasculares, casi tres cuartas partes de todos los accidentes cerebrovasculares se producen en personas mayores de 65 años y el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aumenta más del doble cada década después de los 55 años. Por tanto, la incidencia de accidente cerebrovascular vasculares aumenta proporcionalmente al incremento de la población que envejece.

Según la Asociación Nacional de Afasia, aproximadamente 80.000 individuos adquieren afasia cada año a causa de accidentesaccidente cerebrovascular , y los déficits de denominación son los déficits lingüísticos más comunes en la afasiaaccidente cerebrovascular posterior a un accidente cerebrovascular. Además, los accidentes cerebrovasculares son una causa frecuente de discapacidad a largo plazo y muchas de estas personas sufren afasia durante el resto de su vida.

Existen muy pocos estudios que realicen un seguimiento longitudinal de la recuperación de lossobrevivientes de accidente cerebrovascular vasculares tras el alta hospitalaria. Los pocos estudios que han seguido asobrevivientes de sobrevivientes desobrevivientes de accidente cerebrovascular a lo largo del tiempo han examinado principalmente los resultados de la integración de lossobrevivientes de accidente cerebrovascular en su entorno natural, sus hogares y su comunidad. En consecuencia, estos estudios han sido en su mayoría evaluaciones cualitativas de las cargas para el progreso y las expectativas de los pacientes de su propio progreso psicosocial [1,2].

Sólo un estudio ha realizado una crónica del perfil lingüístico/conductual de un individuo con afasiaaccidente cerebrovascular tras un accidente a lo largo de siete años [3], y este estudio proporciona una descripción cuantitativa y cualitativa de las mejoras en los componentes del lenguaje a lo largo de un periodo de tiempo y su impacto en la calidad de vida de este individuo.

Aún no existen estudios que hayan descrito el curso temporal de la recuperación del lenguaje de individuos concretos en función de sus perfiles conductuales y en función de la rehabilitación. Por otro lado, existen varios estudios que han demostrado los efectos beneficiosos de la rehabilitación en las fases agudas tras un accidente cerebrovascular [4,5], así como en las fases crónicas tras un accidente cerebrovascular vascular [6,7]. Recientemente, una revisión de ensayos controlados aleatorizados de estudios de tratamiento en individuos crónicos post-accidenteaccidente cerebrovascular descubrió que los resultados del tratamiento para individuos en la fase crónica (6 meses o más después del accidente cerebrovascular) eran bastante sólidos, lo que era contrario a la creencia popular y al escepticismo sobre la eficacia de los tratamientos en individuos crónicos post-accidenteaccidente cerebrovascular [7,8]. Esto se ve aumentado por otra revisión que ha encontrado que la intensidad de la terapia de la afasia es un pronosticador positivo para la recuperación general a largo plazo [9].

En este estudio de caso, informamos de un perfil longitudinal de un individuo con afasiaaccidente cerebrovascular post-accidente, que recibió rehabilitación continua a través de una plataforma de entrega de terapia basada en iPad. Por lo tanto, este individuo fue capaz de practicar la terapia en casa sobre una base diaria y continuó haciendo ganancias diarias en tareas específicas de terapia prescritas. Sin embargo, en el transcurso de su rehabilitación, sufrió un segundo accidente cerebrovascular cerebrovascular, que se detectó por cambios en el rendimiento en las tareas de terapia.

Aunque el riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular cerebrovascular en el primer año tras el primer accidente cerebrovascular vascular es elevado [10,11], y existen varios métodos para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular vascular recurrente [12], todavía no hay formas de detectar, identificar e intervenir en los accidente cerebrovascular cerebrovasculares recurrentes en lossobrevivientes de accidente cerebrovascular sobrevivientes de riesgo que no están bajo supervisión médica.

Este estudio de caso ilustra una oportunidad novedosa y única, debido a la recogida continua de datos del rendimiento terapéutico, para detectar cambios en el comportamiento como predictor de la recurrencia de un segundo accidente cerebrovascular cerebrovascular. Por lo tanto, en este estudio de caso describimos el rendimiento conductual lingüístico/cognitivo de un individuo tras un accidente cerebrovascular inicial en la región parietal izquierda seguido de un segundo accidente cerebrovascular en la región frontal izquierda.

Este estudio de caso se divide en tres fases: (a) rehabilitación tras el accidente cerebrovascular accidente cerebrovascular 1, (b) cambio de comportamiento y rendimiento como consecuencia del accidente cerebrovascular 2, y (c) rehabilitación tras el accidente cerebrovascular 2.

Informe de un caso

BUMA99 era un varón diestro de 71 años que sufrió un ACV accidente cerebrovascular unilateral izquierdo en diciembre de 2012. Según la historia clínica, se identificó un único accidente cerebrovascular cerebrovascular agudo en la región parietal posterior izquierda el 26/12/2012. No se disponía de resonancia magnética para informar en ese momento. En el momento del accidente cerebrovascular cerebrovascular, era un educador jubilado que vivía en New Hampshire, EE.UU. y se desplazaba al Laboratorio de Investigación de Afasia de la Universidad de Boston, Boston, Massachusetts para las sesiones de evaluación y tratamiento presenciales. Esto incluyó las evaluaciones iniciales entre enero y febrero de 2013 para los déficits lingüísticos y cognitivos, así como otras visitas de seguimiento como se indica a continuación.

Se administraron varias pruebas estandarizadas, como la Western Aphasia Battery-Revised [13], la Boston Naming Test [14], Pyramids and Palm Trees [15] y la Cognitive Linguistic Quick Test [16]. Los resultados de estas pruebas figuran en la Tabla 1. Según estas pruebas, BUMA99 presentaba una afasia global, con déficits significativos en fluidez oral, comprensión auditiva de preguntas sí/no, palabras sueltas, objetos y órdenes secuenciales, repetición y denominación oral. La lectura de palabras sueltas era un punto relativamente fuerte, al igual que la escritura de letras del alfabeto y la copia de palabras sueltas.

En el CLQT, el rendimiento reveló un deterioro general moderado con deterioro grave en memoria y lenguaje, deterioro leve en atención, funciones ejecutivas y ningún deterioro en habilidades visuoespaciales.

Una prueba de procesamiento semántico no verbal (PAPT) reveló una fortaleza relativa (82 % de precisión). Además, se administró la prueba ASHA FACS (Evaluación funcional de las habilidades comunicativas para adultos) para evaluar las habilidades comunicativas funcionales de este individuo en diversos ámbitos comunicativos, calificados en una escala del 1 al 7 (1 = no puede hacerlo, 7 = lo hace de forma independiente). En los ámbitos de la comunicación social, la lectura y la escritura de conceptos básicos, se informó de que era capaz de completar las tareas con una ayuda moderada (rango 4-5), mientras que en los ámbitos de la comunicación de necesidades básicas y la planificación, se informó de que era capaz de completar las tareas con una ayuda mínima (6-6,15). Durante el período de evaluación de este informe, se informó que recibió terapia de lenguaje periódicos, pero inconsistentes, terapia de lenguaje por parte de un logopeda privado (Figura 1).

Métodos científicos

Descripción del programa terapéutico

A este paciente se le inició un programa de tratamiento domiciliario Constant Therapy en un iPad en enero de 2013 para recibir terapia. La elección de las tareas terapéuticas que se le asignaron procedía de un conjunto de más de 50 tareas terapéuticas divididas a grandes rasgos en terapia cognitiva y del lenguaje. Todas estas tareas se imparten a través de la plataforma Constant Therapy y se realizan en un iPad. Debido a las limitaciones de espacio, se remite al lector a Kiran et al. para obtener una descripción completa de esta plataforma terapéutica y su utilidad como herramienta de telerehabilitación para pacientes con daño cerebral. En este estudio, el paciente trabajó en las siguientes tareas de terapia cognitiva y del lenguaje:

Tareas de terapia de denominación/comprensión auditiva

Identificación de palabras: En esta tarea, el paciente escucha una palabra y se le pide que la empareje con la palabra escrita correspondiente de entre cuatro opciones.

Comprensión de palabras habladas: En esta tarea, se pedía al paciente que emparejara una palabra hablada con su imagen correspondiente de una selección de cuatro.

Coincidencia de rasgos: en esta tarea, se pedía al paciente que juzgara si el rasgo semántico era aplicable a la imagen de destino.

Identificación de sonidos: En esta tarea, se pedía al paciente que juzgara si una imagen objetivo contenía un fonema/sonido específico.

Tareas de terapia de lectura

Comprensión de palabras escritas: En esta tarea, se pide al paciente que empareje una palabra escrita con su imagen correspondiente de una selección de cuatro.

Identificación de categorías: En esta tarea, se muestra al paciente una imagen y se le pide que elija la categoría superior correcta entre tres opciones.

Emparejamiento de sonidos y letras: En esta tarea, el paciente selecciona la letra adecuada que coincide con el sonido pronunciado. Hay dos niveles de dificultad en esta tarea, con distractores cada vez más difíciles.

Correspondencia de letras y sonidos: en esta tarea, el paciente selecciona el sonido hablado apropiado que corresponde a una letra escrita. Hay dos niveles de esta tarea, con distractores cada vez más difíciles.

Identificación de categorías: En esta tarea, el paciente debe decidir si dos palabras escritas están relacionadas en cuanto a su significado o no.

Tareas de Terapia de Escritura

Copia de palabras: En esta tarea, el paciente tiene que copiar una palabra escrita moviendo las fichas de letras a sus posiciones correspondientes. Hay cinco niveles de esta tarea que difieren en la longitud de las palabras y las letras distractoras.

Completar la ortografía de una palabra: En esta tarea, el paciente tiene que escribir la ortografía de una palabra pronunciada moviendo las fichas de letras a sus posiciones correspondientes; ya se proporcionan determinadas letras objetivo. Hay cinco niveles de esta tarea que difieren en la longitud de las palabras y las letras distractoras.

Deletreo de palabras: En esta tarea, el paciente tiene que escribir la ortografía de una palabra hablada moviendo las fichas de letras a sus posiciones correspondientes. Hay cinco niveles de esta tarea que difieren en la longitud de las palabras y las letras distractoras.

Completar la ortografía de una imagen: En esta tarea, el paciente tiene que escribir la ortografía de una imagen moviendo las fichas de letras a sus posiciones correspondientes, ya se proporcionan determinadas letras objetivo. Hay cinco niveles de esta tarea que difieren en la longitud de las palabras y las letras distractoras.

Ortografía con imágenes: En esta tarea, el paciente tiene que escribir la ortografía de una imagen moviendo las fichas con letras a sus posiciones correspondientes, algunas letras objetivo ya están proporcionadas. Hay cinco niveles de esta tarea que difieren en la longitud de las palabras y las letras distractoras.

Tareas de la terapia de planificación de frases

Completar una frase activa: En esta tarea, el paciente completa una frase activa colocando los segmentos de palabras y frases en el orden gramatical correcto. Hay dos niveles de esta tarea que difieren en la naturaleza de los distractores.

Completar una frase pasiva: En esta tarea, el paciente completa una frase pasiva colocando los segmentos de palabras en el orden gramatical correcto. Hay dos niveles de esta tarea que difieren en la naturaleza de los distractores.

Tareas de terapia de procesamiento visuoespacial.

Lectura del reloj: En esta tarea, se le pide al paciente que lea un reloj analógico y seleccione la respuesta correcta entre tres opciones.

Cancelación de símbolos: En esta tarea, se pide al paciente que encuentre todos los símbolos de una cuadrícula que coincidan con un símbolo objetivo presentado. Hay 10 niveles en esta tarea. A medida que aumenta el nivel, el símbolo y la cuadrícula de búsqueda aumentan en dificultad.

Lectura de mapas: En esta tarea, se pide al paciente que navegue por un mapa bidimensional para responder a preguntas específicas sobre puntos de referencia y ubicaciones geográficas. Hay tres niveles en esta tarea y, a medida que aumenta el nivel, los distractores se vuelven más difíciles.

Tareas de Terapia de Atención

Jugar a Slapjack con cartas: En esta tarea, se le muestra al paciente una carta objetivo y se le pide que toque la pantalla del iPad cada vez que se repita esa carta.

Tareas de terapia de la memoria

Emparejamiento de imágenes de memoria visoespacial: en esta tarea, se pide al paciente que encuentre pares de imágenes coincidentes en una cuadrícula memorizando su ubicación. Hay cinco niveles en esta tarea, y con cada nivel que aumenta, el tamaño de la cuadrícula aumenta, lo que incrementa el número de elementos que hay que memorizar.

Emparejamiento de palabras memorizadas: En esta tarea, se pide al paciente que encuentre pares de palabras coincidentes en una cuadrícula memorizando su ubicación. Hay cinco niveles en esta tarea, y con cada nivel que aumenta, el tamaño de la cuadrícula aumenta, incrementando el número de elementos que hay que memorizar.

Emparejamiento de memoria auditiva visoespacial: en esta tarea, se pide al paciente que encuentre pares de palabras pronunciadas que coincidan en una cuadrícula memorizando su ubicación. Hay cinco niveles en esta tarea y, a medida que aumenta el nivel, aumenta el tamaño de la cuadrícula, lo que incrementa el número de elementos que hay que memorizar.

Emparejamiento de sonidos ambientales: En esta tarea, se pide al paciente que encuentre pares de sonidos ambientales coincidentes en una cuadrícula memorizando su ubicación. Hay cinco niveles en esta tarea, y con cada nivel que aumenta, el tamaño de la cuadrícula aumenta, incrementando el número de elementos que hay que memorizar.

Mensaje de voz: En esta tarea, se pide al paciente que escuche un mensaje de voz de entre 5 y 10 segundos y que responda a las preguntas correspondientes sobre el contenido.

Tareas terapéuticas de resolución de problemas

Ordenación alfabética de palabras: En esta tarea, se pide al paciente que ordene alfabéticamente un conjunto de palabras. Hay cinco niveles en esta tarea. A medida que aumenta el nivel, aumenta el número de elementos que hay que ordenar.

Aritmética con subtareas: i) suma (el paciente debe sumar un conjunto dado de números de 1 a 3 cifras e introducir su respuesta en un teclado numérico), ii) resta (el paciente debe restar un conjunto dado de números de 1 a 3 cifras e introducir su respuesta en un teclado numérico), iii) multiplicación (el paciente debe multiplicar un conjunto dado de números de 1 a 3 cifras e introducir su respuesta en un teclado numérico), iv) división (el paciente debe dividir un conjunto dado de números de 1 a 2 cifras e introducir su respuesta en un teclado numérico). Hay cinco niveles en cada tarea aritmética. A medida que aumenta el nivel, aumenta el número de dígitos que hay que calcular.

Razonamiento cuantitativo con dinero: En esta tarea, el paciente debe calcular la cantidad de dinero que representan un conjunto determinado de billetes y monedas. Hay cuatro niveles en esta tarea. A medida que aumenta el nivel de dificultad, aumenta la aritmética que se debe calcular.

Tareas de terapia de la función ejecutiva

Secuenciación de instrucciones: En esta tarea, el paciente debe secuenciar un conjunto determinado de pasos en el orden correcto para completar una tarea funcional.

Cada una de estas tareas consta de una gama de estímulos (mín = 150, máx = 600) y, por lo tanto, en cada sesión de terapia consecutiva se repiten pocos o ningún ítem. Durante la sesión inicial, se asignó a BUMA99 un subconjunto de posibles tareas de terapia como líneas de base.

Si el rendimiento en una tarea era inferior al 80% de precisión, esa tarea se asignaba para terapia. En varios casos, se asignaron a terapia tareas con una precisión superior al 80% cuando se determinó que la latencia del paciente en la tarea era muy larga.

Una vez asignadas las tareas iniciales de la terapia, se proporcionó a BUMA99 un nombre de usuario y una contraseña para iniciar sesión en la aplicación Constant Therapy y, a continuación, se le pidió que practicara la terapia hasta 7 días a la semana durante una hora cada semana.

Tanto la precisión como la latencia se evaluaron como medidas dependientes. Cuando BUMA99 superaba el 90% en una tarea concreta, se le asignaba el siguiente nivel de dificultad de esa tarea. Si su precisión era baja (40% o menos) durante varias sesiones, la tarea terapéutica se sustituía por otra de la lista de tareas. La mayoría de los cambios en la programación de la terapia se realizaron a distancia, sin que el paciente tuviera que visitar el Laboratorio de Investigación de Afasia.

A lo largo del año, el paciente asistió a 9 sesiones individuales (1/14/2013, 1/28/2013, 2/13/2013, 2/25/2013, 3/11/2013, 3/25/2013, 5/20/2013, 6/18/2013, 8/8/2013). Durante las sesiones individuales, el paciente fue atendido en la clínica durante aproximadamente una hora, momento en el cual, el clínico modificó el protocolo de tratamiento de acuerdo con el rendimiento del paciente, así como su retroalimentación. El resto del tiempo, el paciente realizó sesiones de terapia una o dos veces al día durante un total de 291 días a lo largo del año.

Resultados

Fase I: Rehabilitación tras accidente cerebrovascular 1

Durante la evaluación inicial el 14/1/2013, se asignaron las siguientes tareas, copia de palabras-nivel 1, identificación de palabras, suma-nivel 2, lectura de relojes y emparejamiento de categorías. Como se ha indicado anteriormente, a medida que mejoraba el rendimiento, las tareas terapéuticas se modificaban de forma rutinaria. Las siguientes tareas fueron asignadas al paciente entre el 1/2013 y el 4/2013- adición nivel 1,2, lectura del reloj, copia de palabras, sustracción, emparejamiento de sonido a letra, multiplicación, emparejamiento de letra a sonido, emparejamiento de rasgos, división, emparejamiento de categorías, identificación de categorías, emparejamiento de símbolos y emparejamiento de imágenes.

Durante este tiempo, el paciente mostró mejoría en varias tareas, pasando al siguiente nivel de la tarea (véanse los datos complementarios para el rendimiento del paciente en términos de precisión y latencia por tarea, nivel y horario). En concreto, como se observa en la Tabla 3, el rendimiento mejoró en varias tareas, entre las que se incluyen la copia de palabras -nivel 1-, la suma -nivel 2-, la lectura del reloj -nivel 1-, la resta -nivel 2-, la división -nivel 1-, la correspondencia entre letras y sonidos -nivel 2- (en la Figura 4 se ilustra una muestra representativa de los datos de la serie temporal de la terapia). Además de mejoras en la precisión, se observaron mejoras (reducción) en la latencia en casi todas las tareas.

Fase II: Cambio en el comportamiento y el rendimiento como consecuencia del accidente cerebrovascular 2

Hacia finales de abril, la esposa informó de que el paciente era incapaz de realizar determinadas tareas terapéuticas, como la identificación de palabras, la identificación de categorías, la correspondencia de imágenes, la correspondencia de categorías y la multiplicación (Figura 5). La evaluación de los resultados del tratamiento reveló que, efectivamente, el paciente tenía dificultades para realizar las tareas, lo que se evidenciaba en una reducción de la precisión y un aumento de la latencia. En concreto, para determinadas tareas como la identificación de categorías, la correspondencia de rasgos y la correspondencia de letras con sonidos, el rendimiento empezó a disminuir en torno al 28/4/2013 y BUMA99 no pudo realizar ninguna de las tareas el 30/4/2013.

En otras tareas, como la correspondencia entre sonidos y letras, la correspondencia entre imágenes y la multiplicación, el descenso en el rendimiento comenzó el 27 de abril de 2013 y, para el 1 de mayo de 2013, el rendimiento había descendido a 0 o el paciente había dejado de practicar todas las tareas porque era incapaz de completarlas. Se observaron aumentos correspondientes en la latencia de estas tareas; en algunas tareas, como la multiplicación y la identificación de palabras, la latencia de respuesta casi se duplicó el 1 de mayo de 2013.

Como puede verse en la Tabla 2, se observa una disminución drástica del rendimiento desde el inicio de la terapia en varias tareas, como la identificación de palabras, la correspondencia de imágenes y la multiplicación (cambios en el rendimiento superiores al 50%). Cabe destacar que, durante este período, la familia no observó ningún cambio en el rendimiento conductual y funcional que hiciera necesaria una evaluación médica.

Como consecuencia del muy bajo rendimiento en varias tareas el 29 de abril de 2013, el paciente visitó a su médico de cabecera el 5/2/2013, y en ese momento se le diagnosticó un infarto cerebral agudo y una resonancia magnética realizada ese día confirmó la presencia de dos accidentes cerebrovasculares (lóbulo parietal posterior izquierdo y regiones frontales izquierdas; véase la figura 1).

Fase III: Rehabilitación tras accidente cerebrovascular 2

Como se muestra en la Figura 2, después de una interrupción de la actividad terapéutica entre el 1/5/2013 y el 20/5/2013, el paciente acudió al Laboratorio de Investigación de Afasia para una evaluación de seguimiento el 20/5/2013. En ese momento se realizaron cuatro tareas, identificación de palabras nivel 1 (Precisión media = 60%, Latencia media = 14 seg) , lectura del reloj nivel 1 (Precisión media = 90%, Latencia media = 10 seg), copia de palabras nivel 1(Precisión media = 100%, latencia media = 18 segundos), correspondencia de categorías, nivel 1 (precisión media = 70%, latencia media = 11 segundos), suma, nivel 1 (precisión media = 80%, latencia media = 90 segundos) y correspondencia entre letras y sonidos (precisión media = 40%, latencia media = 24 segundos).

A partir de este momento, las tareas terapéuticas se reasignaron en función de los nuevos niveles de referencia (más bajos) de rendimiento posteriores al segundo accidente cerebrovascular (Tabla 2). Es importante destacar que varias tareas se reasignaron para la terapia y se reiniciaron en el nivel 1 (o niveles inferiores de dificultad), porque BUMA99 era incapaz de realizar tareas en los niveles de dificultad anteriores a la morbilidad. Como ejemplo, la figura 5 muestra que en la tarea de emparejamiento de imágenes, el paciente progresó del nivel 1 al nivel 2 y al nivel 3 antes accidente cerebrovascular 2. Cuando se reasignó la tarea en 19/6/2013, se reasignó en el nivel 1, reiniciando así la progresión de las tareas tras el accidente cerebrovascular accidente cerebrovascular 2, lo que ilustra cierta regresión del rendimiento conductual en función del segundo accidente cerebrovascular.

BUMA99 continuó practicando tareas terapéuticas con regularidad después del 20/5/2013 durante el resto del año (Figura 2)1 . Durante este tiempo, se introdujeron en la terapia varias tareas nuevas, como la comprensión de palabras habladas, la comprensión de palabras escritas, la correspondencia de palabras, la correspondencia de sonidos, la compleción de frases activas, la compleción de frases pasivas, la secuenciación de instrucciones, la identificación de sonidos, la compleción de deletreo de palabras, la compleción de deletreo de imágenes, las tareas de ordenación de palabras, el buzón de voz y las tareas de moneda.

La Tabla 2 muestra que el rendimiento en varias de estas tareas terapéuticas mejoró en función de la práctica terapéutica, incluyendo, deletreo de palabras-nivel 1, deletreo de oraciones pasivas-nivel 1, comprensión de palabras habladas-nivel 1, ordenación de palabras-nivel 1, comprensión de palabras escritas-nivel 1, deletreo de imágenes-nivel 3. Cabe señalar que varias de las tareas que BUMA99 realiza actualmente son de mayor dificultad en relación con las que realizaba antes del inicio del accidente cerebrovascular 2 y requieren el dominio de tareas específicas de nivel inferior y la integración de múltiples tareas terapéuticas. Por ejemplo, la finalización del deletreo de imágenes requiere la capacidad de identificar y copiar con éxito letras sueltas (finalización de la finalización de la copia de palabras) y la recuperación de formas de palabras (identificación de categorías, identificación de palabras). Del mismo modo, la secuenciación de instrucciones requiere la capacidad de leer con éxito palabras sueltas (correspondencia de categorías) y frases (compleción activa y pasiva de frases).

Debate

Este informe de caso examina el curso temporal de la rehabilitación en un individuo con afasiaaccidente cerebrovascular post-accidente durante un período de un año. Durante este tiempo, este paciente logró mejoras en varias tareas terapéuticas entre enero y abril de 2013, como se observa en la Tabla 2. La aparición del segundo accidente cerebrovascular cerebrovascular a finales de abril de 2013, se detectó debido a los cambios en el rendimiento en precisión y latencia en las tareas de terapia.

Una resonancia magnética realizada el 5/2/2013 reveló la ocurrencia de un segundo accidente cerebrovascular. Tras un breve periodo, la paciente reanudó la práctica de la terapia el 20/5/2013 y siguió mejorando en varias tareas terapéuticas a lo largo del año.

Este estudio de caso proporciona una oportunidad única para demostrar por primera vez que (a) es posible detectar el inicio de un accidente cerebrovascular cerebrovascular (recurrente) debido a los cambios en el rendimiento lingüístico y cognitivo en términos de precisión y latencia incluso antes de un diagnóstico confirmatorio, y (b) las mejoras en las capacidades lingüísticas y cognitivas son posibles con una práctica sistemática y continuada. La segunda observación es muy importante, ya que estas mejoras pueden seguir produciéndose incluso después de los primeros seis meses tras accidente cerebrovascular y tras la ocurrencia de un segundo accidente cerebrovascular. Cuando el paciente fue evaluado inicialmente en el Laboratorio de Investigación de Afasia en enero de 2013, presentaba afasia global, con déficits significativos en fluidez oral, comprensión auditiva de preguntas sí/no, palabras y objetos sueltos y órdenes secuenciales, repetición y denominación oral.

Además, el rendimiento en el CLQT indicaba déficits leves de atención, visuoespaciales y de la función ejecutiva y un déficit grave de memoria. Aunque no se completó una evaluación formal del lenguaje tras el segundo accidente cerebrovascular, el rendimiento en todas las tareas terapéuticas indica progresos en varios aspectos del lenguaje (lectura, escritura, comprensión auditiva, procesamiento fonológico) y de las habilidades cognitivas (procesamiento visuoespacial, memoria y función ejecutiva). Además, la familia informó anecdóticamente de mejoras generales en la comunicación social y funcional a lo largo del año.

Hay varios puntos dignos de mención en este estudio de caso. En primer lugar, no se puede subestimar el papel de la tecnología a la hora de facilitar el seguimiento del rendimiento de un paciente de forma continua pero a distancia. Con las nuevas tecnologías en los dispositivos móviles y los datos almacenados en la nube, este paciente pudo practicar la mayor parte de su terapia en su casa mientras se supervisaban sus datos a distancia.

Estos avances tecnológicos pueden cambiar la forma en que se lleve a cabo la rehabilitación en el futuro y han sido objeto de varios estudios experimentales [17-20] y revisiones [21-24] recientes. Especialmente en el caso del paciente del que se informa en este estudio, el acceso a la tecnología, como un iPad, hizo que participara en la terapia en casa todos los días, lo que contrasta con la alternativa de la típica terapia de un día a la semana.

En segundo lugar, el acceso a la tecnología brinda la oportunidad de adaptar programas de rehabilitación individualizados basados en pequeñas y grandes fluctuaciones en el rendimiento de un individuo. Como se indica en los métodos y resultados, en función del rendimiento del paciente durante la práctica diaria de la terapia, se modificaron las tareas para que progresaran a un nivel más difícil o disminuyeran a un nivel más fácil. En otras palabras, en este estudio de caso fue posible captar pequeñas fluctuaciones en el rendimiento terapéutico y ajustar la terapia en consecuencia.

Como se observa en las Tablas 2 y 3, varias tareas terapéuticas que se administraron tras el primer accidente cerebrovascular (durante el periodo de enero-abril de 2013) se reinstauraron tras el segundo accidente cerebrovascular y se repitieron a través de los distintos niveles de dificultad (por ejemplo, emparejamiento de imágenes, sustracción y multiplicación). En otros casos, se introdujeron tareas nuevas y más complejas (por ejemplo, tareas monetarias, deletreo de palabras, ordenación de palabras) durante el curso de la terapia.

Otra observación importante sobre la individualización de la terapia es que, aunque en algunas tareas la precisión del paciente es relativamente alta en la asignación inicial (por ejemplo, copia de palabras nivel 1, emparejamiento de imágenes nivel 1), hay claras mejoras (reducción de latencias) en estas tareas, lo que refuerza el reaprendizaje de estas tareas de terapia. Esta no es una observación trivial, porque la mayoría de los estudios sobre rehabilitación de la afasia se han centrado sobre todo en mejorar la precisión en esta población, muy pocos estudios han examinado los cambios en los tiempos de respuesta en función del tratamiento [25,26]. Y lo que es más importante, también se detectaron grandes fluctuaciones en el rendimiento, como la aparición del segundo accidente cerebrovascular , debido a esta monitorización continua del rendimiento de la terapia. Es probable que la naturaleza de las tareas que se estaban realizando en el momento del segundo accidente cerebrovascular vascular (por ejemplo, identificación de palabras, emparejamiento de categorías y multiplicación) haya sido sensible a las fluctuaciones neurológicas subyacentes en juego.

Curiosamente, el examen de la Figura 4 (a-d) ilustra que durante el período de la presunta aparición del segundo accidente cerebrovascular cerebrovascular, la disminución en el rendimiento conductual fue gradual (no todo o nada) durante un período de unos pocos días. Si el declive en el rendimiento lingüístico/cognitivo precedió al inicio del segundo accidente cerebrovascular cerebrovascular o coincidió con el segundo accidente cerebrovascular vascular no puede responderse en este estudio, sin embargo, el hecho de que los cambios en el rendimiento lingüístico/cognitivo puedan detectarse mediante medidas simples como la precisión y la latencia en el procesamiento lingüístico/cognitivo es notable.

Aunque hay varios estudios que han descrito la utilidad de los biomarcadores como predictores de la aparición y progresión de accidente cerebrovascular accidente cerebrovascular [27-30], este es el primer estudio que informa de cambios en la función cognitiva/del lenguaje como predictor de la aparición de accidente cerebrovascular . Es importante destacar que los resultados de este estudio, cuando se sitúan en el contexto más amplio de los estudios de rehabilitación de la afasiaaccidente cerebrovascular posterior a un accidente, proporcionan una potente alternativa a los enfoques terapéuticos tradicionales actuales.

En primer lugar, revisiones anteriores han sugerido que más terapia se asocia con una mayor recuperación tras accidente cerebrovascular [9] y este estudio muestra que la práctica diaria de la terapia puede ayudar a mejorar la función del lenguaje.

En segundo lugar, aunque las revisiones metaanalíticas han encontrado resultados contradictorios con respecto a los beneficios de la rehabilitación de la afasia [8,31], resultados como los del presente estudio contribuyen a la base de datos de resultados positivos del tratamiento tras la rehabilitación de la afasia.

Por último, basándonos en nuestro propio trabajo anterior [32-36], en el que hemos realizado un seguimiento del rendimiento de los pacientes en sondas semanales y hemos observado fluctuaciones del rendimiento entre sesiones, el presente estudio proporciona una ventana más detallada de las fluctuaciones entre sesiones (fluctuaciones a pequeña escala) que proporcionan un contraste importante con las fluctuaciones a gran escala (segundo accidente cerebrovascular) que pueden producirse.

Conclusiones

En este estudio de caso, informamos del perfil longitudinal de un individuo con afasiaaccidente cerebrovascular post-accidente, que recibió rehabilitación continua a través de una plataforma de entrega de terapia basada en iPad.

A esta persona se le proporcionó un programa terapéutico a medida dirigido a las funciones lingüísticas y cognitivas que practicaba en casa a diario. Sin embargo, en el transcurso de su rehabilitación sufrió un segundo accidente cerebrovascularvascular, que se detectó por cambios en el rendimiento en las tareas terapéuticas. Tras el segundo accidente cerebrovascularvascular, esta persona reanudó la práctica de la terapia y siguió mejorando en las funciones lingüísticas y cognitivas.

En algunos casos, la terapia se reinició en niveles inferiores y se repitió a través de los distintos niveles de dificultad; en otros casos, se introdujeron tareas nuevas y más complejas a medida que se desarrollaba la terapia.

El seguimiento del rendimiento conductual de los individuos tras un accidente cerebrovascular es especialmente importante, ya que permite identificar grandes fluctuaciones en el contexto de las pequeñas fluctuaciones diarias del rendimiento terapéutico a lo largo de un periodo de tiempo.

Autor correspondiente

Swathi Kiran
Profesora de Ciencias del Habla, el Lenguaje y la Audición
Universidad de Boston, Sargent College
635 Commonwealth Ave.
Boston, MA 02215, USA
Tel: (617) 358-5478
Email: kirans@bu.edu

Fecha de recepción: 1 de marzo de 2014.
Fecha de aceptación: 20 de mayo de 2014.
Fecha de publicación: 23 May 2014.

Referencias
Continúe en International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation para ver las referencias, tablas y figuras.